事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
46件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B2625302121B7D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
起床時に１回／週の間隔で内服しているアレンドロン錠が、内服予定日に処方されていないことを当日深夜帯にて発見し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B87F5D11C4DE28F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日再開であったブイフェンドの投与忘れ。夕方開始薬を届ける際に、開始薬に薬袋があるのを発見した。その後、リーダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F69833EA861A46E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日の昼食後薬（ドプスＯＤ錠、マドパー配合錠、モサプリドクエン酸塩水和物）が、本日内服の準備をしたところ内服さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14C9B9057E66B4C0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服レベルＣ手渡しの患者の朝食後内服薬の渡し忘れ。翌日日勤の看護師が残薬数が合わないことに気づき発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20351AB0825B678D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日２検で体重測定をしており、５２ｋｇ以上でフロセミド投与の指示がある患者の、朝夕とそれぞれ体重が５２ｋｇ超え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2269DEA88D7525B9
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師にて配薬、内服介助を要する（内服管理Ｃ３）患者で、３月１９日の朝食前後の内服薬が余っていることに２０日の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H239CF1346ED03CC9
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時頃ステント留置術から帰室。点滴本体は手術出棟前からのハルトマンがつながれていた。１８時半頃医師より指摘有...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24017ACDC7BABBDD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右下肢アンプタのため入院中の患者。入院時にクロピドグレル内服していたが、EVT施行のため現在、休薬中である。本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H245F7318803F9B7B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
もともと糖尿病に対してインスリン処方されている方だったので、持参薬継続・および処方継続のためにインスリンの入院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B8ED615E1E3C874
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方の麻薬処方の渡しそびれ
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