事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/5
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00EC3745BDA6CF55
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯、日勤帯ではＣＶＰが１だった。準夜帯に入りＣＶＰの測定のため、０点を確認したところ、０点が前腋窩線より上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05C1A7BAFB404A73
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工骨頭置換術の使用器械をコラスではなくアコレードを開けてしまっており、器械入室してから違うことに気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H090583001B34609C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始し、開口する際にエースクラップ開口器を使用するため医師に渡そうとした。渡す際に、開口器のストッパーが効...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09C05C6670D2B38A
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／17に左被殻出血にて鎮静挿管理されている患者。 本日私は当該患者の受け持ち看護師のペア看護師であり、16：...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BEBA6A7799F1CB7
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師が右大腿静脈の採取をおこなった。器械出し看護師がいなかったため詳細は不明であるが、グラフト採取の際、絹糸を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D90B8BC17826CBD
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F6A42EAC5F32CA3
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下顎水平埋伏智歯の抜歯の際、歯冠分割に使用したバーが破折した。抜歯窩内にバーの局在を認めなかったので、歯牙の遺...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26EAE29E4FE8A50E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腎部分切除術の器械出しを担当していた。手術に使用する縫合糸の準備をしながら医師にキット内のスキンマーカーを渡し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2750110BDAC6E688
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
足踏みセンサーの位置が前後逆に設置されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27C00A6412DB46E1
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
SATモニターを前日の日勤帯まで手指に装着していたが 、夜勤帯で足指（右足第2指）へ付け替えた。翌朝のオムツ交...
▲
page
top