事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020FE0D5C9A93D38
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎固定術後のロッド位置再調整の手術を当直看護師が引き継いだ。クロスリンクを一部抜去し新たに再設置し最終締結す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03F85E1B1F2DEAB7
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転入翌日、日勤帯の担当看護師がセントラルモニターに患者が入床していないことに気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B83927A1FA6702E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身性の痙攣発作により、緊急コールがあった。病室に訪室し、セントラルモニターが必要と判断し、物品を準備し、患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E523399235E2267
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工骨頭置換術のため術前に器械を準備した。パワー類は前日の手術で使用したものを使用とのことで、他のスタッフが準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2115F37CC6836B0E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者入室後に麻酔器の電源が入っていないことに気がついた。患者は硬膜外カテーテル挿入中であり、麻酔導入前であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2283C87F094306C2
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6／24 17時30分頃、手術で使用されたL字板（アクリル製）2枚を清拭後、体位物品収納棚に置いた。 その場を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EDAF0A30D8C9992
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シャワー浴後、心電図モニターを装着していたが電源が入っておらず15時〜23時前までモニター監視が行えていなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3078CD10CD8A73C5
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／9より症候性てんかんにて挿管鎮静管理中の患者。人工呼吸器設定のFio2は40％で呼吸管理をしていた。 私は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H424DF2BF3204FA26
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術器械を展開時、滅菌済みの「バイオプシー４」を開いて器械皿に並べていたところ、メス柄３にディスポーザブルのメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46FD8B26090C0892
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
20時頃、夜勤帯看護師に申し送る際、加温・加湿器の電源が入っていないことを指摘され、発覚した。
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