事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F254C2B0A00ADDC
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニターを誤って終了する。SpO2モニター終了の指示あり、リーダー看護師が指示受け後受け持ち看護師へ指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17A7D4C7784D653D
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
難治性全身型重症筋無力症に対しリハビリテーションを実施している患者。酸素1L/分投与中。看護助手と共に車椅子移...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E9328D8A692587D
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニタリングの未実施
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F5B00484C37DBDF
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
足浴時フットポンプを外した。終了後、患者に装着はしたが電源を入れ忘れた。その後3勤務分電源が入っていないことに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H274815B42786A4FC
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師、看護師、臨床工学技士2名で患者病室にて在宅で使用していた人工呼吸器(ASTRAL)から院内の人工呼吸器(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C18A2D039E05388
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深部温計のコードを誤って破棄した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FFF1F0D69FCAF33
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
中央滅菌室より上がってきた器械の患者カートの上に患者Aと違う患者Bの送付指示書が置いてあった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40BE273BB75D3C01
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13時40分頃、nasal high flowの呼吸器回路交換実施する。14時頃に交換終了した。しかし、加湿用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D3DD2D6B0E35B23
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
他患者に使用しているポリグラフを連携した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F4787C4B53CA047
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ヒヤリ・ハット前日の日勤帯で人工呼吸器回路(SLE5000)の回路交換後(呼吸器ごと)、エクステンションチュー...