事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4568F6ECF639C452
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時頃ランソプラゾールを届き次第胃管から投与するようリーダー看護師から指示を受けた。１５時頃ランソプラゾール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4758CEB600241645
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７月７日１４時退院患者の持参薬（ヒューマログミリオペン）を返し忘れたまま退院させてしまった。ヒューマログミリオ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H644DC9C2391F3AF1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新人看護師とともに患者を担当しており、2回目の夜勤中のフォロー中であった。眠前にインスリンの固定打ち（トレシー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E9883ECA0FA8111
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始後、別のCEにより器機類の開始時チェックをされたが、抗凝固薬の流量間違いには気付かなかった。また、担当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78FEFDB292537631
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11：45分に医師によるエピルビシン注入の介助に付き、50分後にクランプを開放するよう指示を受けた。15分後の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A5B99D48FFEE919
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃管より内服を投与している患者の朝内服予定であった塩化ナトリウム薬が投与されていなかった。翌日勤務者にて塩化ナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8977B5BF9D236A55
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で看護師同士のダブルチェックをしたにもかかわらず、抗ウイルス薬の点滴の日付を確認せず混注させてしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA04B825F2CB79A6D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＯＶＩＤ−１９感染症軽症例で５／７の０時頃緊急入院となり、同意書未取得のままラゲブリオ内服した患者。５／７の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC313087F0409DB4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膀胱癌に対するTUR-Bt後にエピルビシンを投与した際、器具を外していなかったせいでクランプが出来ていなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB56B5950547DA10
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸内視鏡検査の際、抗血栓薬の内服をされていた。問診確認時イグザレルトを昨日夕に内服したとの事。内視鏡施行医と...
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