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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D1DF8934B08B5D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜勤時、内服管理レベルDの患者への夕食後薬を渡し忘れ、翌日の準夜時に他看護師により発見される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07FE9092E659666E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫でダラキューロ投与の患者。ダラキューロの前投薬でカロナール、レスタミン、モンテルカスト、レナデック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08B005E816C2C680
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者はベビー担当であり、日齢8日目のベビーを受け持っていた。既に退院診察も終わり、朝の申し送りでも特記事項な...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0993CF52AA7CEB7A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/17から左内頚動脈閉塞で入院中の患者。入院前より心不全・afと診断され、6/16から当院循環器内科の処方薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B87F5D11C4DE28F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日再開であったブイフェンドの投与忘れ。夕方開始薬を届ける際に、開始薬に薬袋があるのを発見した。その後、リーダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CFFD6E7B67DB0AF
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い 患者間違いで病棟に送った
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F123C36A987D2AB
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服レベルC管理の患者であり、患者は与薬ケースから取り出し内服を行っていた。8/4 17時頃日勤帯の看護師が8...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F69833EA861A46E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日の昼食後薬(ドプスOD錠、マドパー配合錠、モサプリドクエン酸塩水和物)が、本日内服の準備をしたところ内服さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F9B75A595C79539
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬をカレンダーにセットして服用後の空袋を確認している患者。臨時で開始となった塩化ナトリウムとプレドニゾロン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13D494BF77E73E19
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:00 朝の内服薬(血圧降下薬、抗ヒスタミン薬、造血剤)を配薬し、内服。10:00 胃カメラの検査に呼ばれる...