事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E80340664EEB5D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬局にて薬剤師が生理食塩水にヘパリンの混注の所5％ 糖液で準備しており、調剤する際も看護師気づかずそのまま混注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0265F43FDA5DFA11
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
W交換を初めてやる看護師が自分の受け持ち患者の見学・実施についており、1度目は自分が行い手技を見せ知識を伝えた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F90C79E031AB649
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
基剤ルート側管よりヘパリンとミダゾラムが同一ルートにて流れているのを発見する。薬剤師に報告しルート交換の上、ミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H305D2AB121EA84D9
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６〜２４時の８時間投与（６３ｍｌ／ｈ）のソルアセトＦ５００ｍｌ輸液を、１６：４０から１８：３０までの間に２２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31329F5F1A25D2A2
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴交換後、他看護師に流量を20ml/hでいいかと尋ねられ、「はい」と返答した。その後、投与経路はダブルチェッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32C357FDE3CAFCFB
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９：３６ＣＶ挿入し１０：３０点滴開始した。認証をせず生理食塩水の滴下速度を２０ｍｌ／ｈに設定し開始した。夜勤看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H375C02E3E0AF1E8C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジポンプでヘパリンを投与していたが、シリンジとルートがうまく接続されておらず薬剤が漏れており、１時間程度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41FA5F62E0C9C6CA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リン酸Ｎａが混注されいているエルネオパの側管から硫酸Ｍｇを同時投与した。薬剤部に確認し、ルート内に結晶がなく、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51B3179539F5CFED
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時にサイクリックＴＰＮの速度変更の指示があった。記録や他患児の授乳を行っており、１４時の点滴の速度変更を失...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D31B854F49C5BD4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下咽頭癌に対して、７月８日（事象発生当日）に手術を行った患者。手術当日に、手術室入室３０分前にデカドロン３．３...
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