事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CEFE4A2AA117DC
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症に対して、６／１４にＭＦを施行し術後２日目の患者。ビーフリード輸液５００ｍｌを６０ｍｌ／Ｈで投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09D92AE03606EC7F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯にて点滴チェックを行った際４０ｍＬ／ｈで投与するべき点滴を６０ｍＬ／ｈで区切り、８時から投与を開始した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE437AC2FE84270
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左大腿骨頚部骨折に対し緊急手術後夜間病床に22：10入室した患者。帰室後6時間後投与指示のあるヘパリンCaと、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19528A2B270B6CD7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17：00 夜勤看護師より22時までの残量が少ないと指摘あり。訪室すると22時まで投与予定の点滴が50ml程度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FEAE15F4D13E718
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左手関節付近にサーフロー挿入中。トイレ歩行の際左手で点滴棒を把持していた。6時にラウンドの際に前腕部がぽってり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H239CF1346ED03CC9
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時頃ステント留置術から帰室。点滴本体は手術出棟前からのハルトマンがつながれていた。１８時半頃医師より指摘有...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CB40F69F5A832EC
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５時台にフェンタニルのシリンジ交換を実施した時にクランプを解除せず注入を開始する。その後、次の勤務帯の受け持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D57AE698ADE9DD7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤の点滴を側管から１日３回使用していた。抗生剤点滴中は本体の生理食塩液を止めるという指示になっていたが、本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H378B57E446560EDD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右視床出血で入院中の患者。入院時より血圧高値であり、現在塩酸ジルチアゼム・ニトログリセリンを使用し降圧を実施し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H492AC6E786B7ACB1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与方法の間違い ボリュームを入れられない場合は、できるだけ太い血管から
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