事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09592AC9BFB25C2B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時の抗生剤を側管点滴にて投与していたが、プラネクタから接続が外れており薬液が漏れてしまった。体内へ入ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BD315DA5CE3F750
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術を予定していたが抗血小板薬の休薬を伝え忘れ、手術が延期となった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H124A09D2C4A59589
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低体温療法中の患者。臍帯静脈カテーテルのサブから本体の生食、フェンタニルが流れていた。循環動態の改善のためにド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16E171336D5E97E9
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影CT検査で、造影剤をインジェクターで注入時、センサーで漏れ検知される。右上肢の造影剤注入部位を観察し、約3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B65A1BFEE5E89D1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時からＹＤソリタＴ１号輸液５００ｍｌを６３ｍｌ／Ｈで左前腕の末梢ルートより一時点滴で投与し、１５時頃患者よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C7AF4EE85A196C1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の注射指示が静脈注射になっていた。担当看護師は同様の腎性貧血に使用する薬剤が皮下注射であるこが多いというイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E411C80ED74BA6C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時にアセリオ投与指示あり。リーダー看護師にて指示受けを行い、他看護師同士にてダブルチェックし、薬剤作成した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20351AB0825B678D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日２検で体重測定をしており、５２ｋｇ以上でフロセミド投与の指示がある患者の、朝夕とそれぞれ体重が５２ｋｇ超え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23B49DF8A5418CA3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日までに転棟した2名分の患者の点滴が、注射カート に用意され払い出しされた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H308B4FA75BBF16D1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＳＳＩ予防のＣＥＺナトリウムがはじめ１ｇ投与されていた。麻酔科医交代し、３時間後の追加投与の際に患者体重が８０...
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