事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05BC44320536A196
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は経管栄養前にグラルギン皮下注があった。事前に、ダブルチェックして準備していたが、経管栄養の準備が遅くなり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H083AB4645C9560F3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時からフェンタニル注０．５ｍｇ１０ｍｌ３Ａ ０．５ｍｌ／Ｈで持続皮下注射開始予定であった。新人が日勤受け持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A1D6D315790AC27
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左上葉肺癌で８／１に右胸腔鏡下肺切除術を行う予定の患者。 糖尿病で当院の内分泌・代謝科で治療を受け、血糖測定４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H245CC855C0BC6A41
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右尿管癌に対して化学療法中の患者。朝食前にグラルギンの投与があり、自己注射していた。朝食前の血糖が低値であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3439C21A5220D8C1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
今回翌日、瘢痕子宮で帝王切開術予定であった妊婦は妊娠中から自宅でのインスリン自己注射が導入されていた。入院時の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55C3458ED8962356
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開2日目の患者へAM分のクレキサン皮下注の接種し忘れがあった 準夜勤帯で帝王切開術後2日目のクレキサンが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58A2674E685B5276
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与経路間違い ＳＣ⇒ＩＶ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71293DE348E2CE4A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A2A1F46DC971CE0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１の血糖値が342mg/dLであり、血燥測定時にペア看護師とWチェックを行い固定量のリスプロ5単位を準備した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA37CB78854992038
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
呼吸器内科の外来診察が終了後、医師が患者に処置室に行き注射をするように伝えた。処置室で患者を担当した看護師は施...
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