事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02656B5B2E3D84FC
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服レベルはC(2)でお薬カレンダーを使用中の患者。7/2準夜帯で夕食後薬の内服確認をするため訪室。訪室時、床...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B2625302121B7D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
起床時に1回/週の間隔で内服しているアレンドロン錠が、内服予定日に処方されていないことを当日深夜帯にて発見し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03CC162325A04663
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aが注射の取り揃えを行った際、ソリタT4のはずがソリタT1が準備されていた。混注をするため確認した際に気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0439DA733D4C912A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日よりセレコキシブ・レバミピド中止になっている患者の薬にセレコキシブ・レバミピドが付いていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H060A426B0203C437
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬患者の朝食後薬の内容をダブルチェックで確認していた所、持参薬の一包化にスピロノラクトン0.5錠が入ってない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H071F1B60F82EDE15
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術の薬剤準備の際に、ノルアドレナリンをNRFitシリンジで吸薬した。患者入室前に外回り看護師が、シリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H076F8987940CFCF8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aが注射の取り揃えを行った際、ソリタT4のはずがソリタT1が準備されていた。混注をするため確認した際に気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B87DF1DE874D93
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
取り揃えされている薬剤を混注しようと注射ラベルを読み取ると、準備されているものと内容が違うことに気づいた。注射...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC406E15DFD5785
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
イーケプラ0.5瓶を生食50mlに混注する指示であったが、1瓶混注した。ダブルチェック時に間違いに気づき、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B1C315478B439C5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当患者の昼分の内服を終え、配薬ケースを戻す際、誤って隣のベッドの患者のところへ戻し、札も昼から夕へ1人で回し...