事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H117049C5FBD4FEC3
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性骨髄性白血病に対して化学療法中の患者。抗がん剤終了後フラッシュ用の生理食塩液が出ていたが、本体点滴との混注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H366B8ABBFDE9C2EF
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
単位間違い発見
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D68BC06A6C831BB
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
本来静脈内注射で実施するカンレノ酸カリウム100mg注 射用、大塚生食注 20mLを誤って補液に混注してしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H423E7E5C17FA6206
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノルアドレナリン(ベース2ml/h)をシリンジポンプにて持続投与中の患者。血圧75mmHg未満で0.5ml/h...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C6D47304D848759
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/2、9時ごろ外来調剤にて、ヒューマログ[HD]ミリオペンを調剤しなければならない所、ヒューマログミックス5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68783F38DAF77106
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗菌薬につける生食を生食フソー100mLで処方されていたところ、2ポートで払い出してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81C354C7595A3215
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
水溶性プレドニゾロン0.25Aを生理食塩水で溶解すべきところを、 1Aすべて生理食塩水で溶解してしまった。 他...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8BD6642DD911B777
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者へ投与する予定の抗がん剤を化学療法センターで調製。調製後、一般病棟へ薬剤が上がり、担当看護師が輸液の規...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H97E671FDA925F577
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内視鏡時の鎮痛目的でペチジン塩酸塩35gをアンプルからシリンジに移す際に床に落としてしまい破損した。 麻薬のた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H983C480AE4E973CD
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
臨時注射箋でヘパリンNaロック用100単位/mLシリンジ「オーツカ」10mLが処方されていたが、生食ロックシリ...