事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D1DF8934B08B5D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜勤時、内服管理レベルDの患者への夕食後薬を渡し忘れ、翌日の準夜時に他看護師により発見される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07FE9092E659666E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫でダラキューロ投与の患者。ダラキューロの前投薬でカロナール、レスタミン、モンテルカスト、レナデック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08B005E816C2C680
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者はベビー担当であり、日齢8日目のベビーを受け持っていた。既に退院診察も終わり、朝の申し送りでも特記事項な...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EBFF3313F8A0E91
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
以前よりGERDでフォローされている患者。 問診票を確認すると、前立腺肥大の欄に〇がついており、昨年の6月に下...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ED7D32E92B7A732
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
TCS開始前に右前腕に24Gルート確保し点滴をした。 検査開始時、検査台を上昇させて点滴架台を検査台の横に配置...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F884403DAB1E7F2
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/22術後補助化学療法4クール目d8施行予定であった。 前日の薬剤師のカルテチェックでロゼウスのオーダーが普...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1821177EF8D37BF5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Bは4/23夕からタリージェ(5)2錠分2で処方の指示があった。看護師Aは患者Bのタリージェ(5)を4/2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20351AB0825B678D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日2検で体重測定をしており、52kg以上でフロセミド投与の指示がある患者の、朝夕とそれぞれ体重が52kg超え...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2158A6B368B4DEE0
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
食直後の沈降炭酸カルシウムが食前薬として配薬カートへセットされていた。また、翌朝の内服薬配薬時に昼夕食後の炭酸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2283C87F094306C2
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6/24 17時30分頃、手術で使用されたL字板(アクリル製)2枚を清拭後、体位物品収納棚に置いた。 その場を...