事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H124A09D2C4A59589
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低体温療法中の患者。臍帯静脈カテーテルのサブから本体の生食、フェンタニルが流れていた。循環動態の改善のためにド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CB40F69F5A832EC
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５時台にフェンタニルのシリンジ交換を実施した時にクランプを解除せず注入を開始する。その後、次の勤務帯の受け持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D57AE698ADE9DD7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤の点滴を側管から１日３回使用していた。抗生剤点滴中は本体の生理食塩液を止めるという指示になっていたが、本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H376BA9D10835FD84
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時に内服である塩化カリウムを準備しようとしたところ薬袋がざらついていた。すべての薬包がやぶれていないことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40BE273BB75D3C01
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１３時４０分頃、ｎａｓａｌ ｈｉｇｈ ｆｌｏｗの呼吸器回路交換実施する。１４時頃に交換終了した。しかし、加湿用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F4787C4B53CA047
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ヒヤリ・ハット前日の日勤帯で人工呼吸器回路（ＳＬＥ５０００）の回路交換後（呼吸器ごと）、エクステンションチュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51B3179539F5CFED
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時にサイクリックＴＰＮの速度変更の指示があった。記録や他患児の授乳を行っており、１４時の点滴の速度変更を失...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H754FDA726061FFAD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬（フェノバール）が１回分のみ増量であったため、１回分のみ破棄しなければならなかったが、残りの内服薬も破棄...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H812E6B02E40365B5
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ヌーナン症候群で呼吸障害と心疾患があり呼吸器管理している患児であった。造影ＣＴのがあったためブレンダーを用し酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F7B8F05167087BE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジポンプを使用してＰＩカテーテル輸液管理を行っている児の輸液にヘパリンが入っていないことを発見する。メイ...
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