事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00EC3745BDA6CF55
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯、日勤帯ではＣＶＰが１だった。準夜帯に入りＣＶＰの測定のため、０点を確認したところ、０点が前腋窩線より上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0265F43FDA5DFA11
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
W交換を初めてやる看護師が自分の受け持ち患者の見学・実施についており、1度目は自分が行い手技を見せ知識を伝えた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07B87DF1DE874D93
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
取り揃えされている薬剤を混注しようと注射ラベルを読み取ると、準備されているものと内容が違うことに気づいた。注射...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC406E15DFD5785
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イーケプラ０．５瓶を生食５０ｍｌに混注する指示であったが、１瓶混注した。ダブルチェック時に間違いに気づき、患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B1C315478B439C5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当患者の昼分の内服を終え、配薬ケースを戻す際、誤って隣のベッドの患者のところへ戻し、札も昼から夕へ１人で回し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F90C79E031AB649
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
基剤ルート側管よりヘパリンとミダゾラムが同一ルートにて流れているのを発見する。薬剤師に報告しルート交換の上、ミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FEDC7713ED01432
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下行結腸切除術後、一般病棟に転棟したが呼吸不全により再度ICU入室。その後腎機能悪化によりHD施行している患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F87DBF64F4FA396
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師による内服薬の重複処方
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B70EDC518E29E99
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術が終わり、担当看護師が手術室へ患者を迎えに行った。手術室看護師と主治医がベッドで患者を移送しＩＣＵへ入室し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31329F5F1A25D2A2
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴交換後、他看護師に流量を20ml/hでいいかと尋ねられ、「はい」と返答した。その後、投与経路はダブルチェッ...
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