事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015FDF1D48461C8E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの脱気ができていなかったため、脱気する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03CC162325A04663
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aが注射の取り揃えを行った際、ソリタT4のはずがソリタT1が準備されていた。混注をするため確認した際に気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03DE0FF35F4AD6D8
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
処置室の酸素ボンベの脱気ができていなかったため、脱気する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0439DA733D4C912A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日よりセレコキシブ・レバミピド中止になっている患者の薬にセレコキシブ・レバミピドが付いていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H060A426B0203C437
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬患者の朝食後薬の内容をダブルチェックで確認していた所、持参薬の一包化にスピロノラクトン0.5錠が入ってない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H076F8987940CFCF8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aが注射の取り揃えを行った際、ソリタT4のはずがソリタT1が準備されていた。混注をするため確認した際に気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0993CF52AA7CEB7A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/17から左内頚動脈閉塞で入院中の患者。入院前より心不全・afと診断され、6/16から当院循環器内科の処方薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09C05C6670D2B38A
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8/17に左被殻出血にて鎮静挿管理されている患者。 本日私は当該患者の受け持ち看護師のペア看護師であり、16:...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EF3D542ED30C71E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
カルボシステイン250mg服用中であることを気づかずに処方してしまった。内服自己管理中にて看護師2人で残薬確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H193E1975704604AF
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの脱気ができていなかったため、脱気した。