事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
282件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02656B5B2E3D84FC
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服レベルはＣ(2)でお薬カレンダーを使用中の患者。７／２準夜帯で夕食後薬の内服確認をするため訪室。訪室時、床...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H028467546FC6A00A
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用しなくなった酸素カニューレを吸引器に巻き付けていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B2625302121B7D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
起床時に１回／週の間隔で内服しているアレンドロン錠が、内服予定日に処方されていないことを当日深夜帯にて発見し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03F85E1B1F2DEAB7
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転入翌日、日勤帯の担当看護師がセントラルモニターに患者が入床していないことに気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CEFE4A2AA117DC
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症に対して、６／１４にＭＦを施行し術後２日目の患者。ビーフリード輸液５００ｍｌを６０ｍｌ／Ｈで投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05BC44320536A196
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は経管栄養前にグラルギン皮下注があった。事前に、ダブルチェックして準備していたが、経管栄養の準備が遅くなり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H083AB4645C9560F3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時からフェンタニル注０．５ｍｇ１０ｍｌ３Ａ ０．５ｍｌ／Ｈで持続皮下注射開始予定であった。新人が日勤受け持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09592AC9BFB25C2B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時の抗生剤を側管点滴にて投与していたが、プラネクタから接続が外れており薬液が漏れてしまった。体内へ入ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09D92AE03606EC7F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯にて点滴チェックを行った際４０ｍＬ／ｈで投与するべき点滴を６０ｍＬ／ｈで区切り、８時から投与を開始した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09FCFC1E98AA4C17
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入室時はCMV（従量式）であったが、23：00頃にGAIA上はPCーBIPAPアシストに変更の指示が出ている。...
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