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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C7AF4EE85A196C1
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の注射指示が静脈注射になっていた。担当看護師は同様の腎性貧血に使用する薬剤が皮下注射であるこが多いというイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46A338A67F2664B4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ERCP患者。 79歳にもかかわらず、ソセゴン15mg1Aのオーダがあったことを発見した。 医師へ報告し、ソセ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H836DF6574FDD9755
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
CF説明に中央処置室に来訪された。 内科外来からの申し送りには抗凝固薬・抗血栓薬の内服無し、休薬無しと記載あっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA68559C601767CF3
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ERCP患者。 70歳代にもかかわらず、ソセゴン15mg1Aのオーダがあったことを発見した。 医師へ報告し、ソ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB4CEB3D80B33068
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の注射指示が静脈注射になっていた。担当看護師は同様の腎性貧血に使用する薬剤が皮下注射であるこが多いというイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC056EE8F0E01B6AE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
CF説明に中央処置室に来訪された。 内科外来からの申し送りには抗凝固薬・抗血栓薬の内服無し、休薬無しと記載あっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD2791F680777601F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ERCP患者。 70歳代にもかかわらず、ソセゴン15mg1Aのオーダがあったことを発見した。 医師へ報告し、ソ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEA490EBCEEE0BF09
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本来であればケモセーフをつけた時に、接続部は”カチッ”と音が鳴り、空回りし外れないようになる。 しかし、空回り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB33B1596FF525BF
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本来であればケモセーフをつけた時に、接続部は”カチッ”と音が鳴り、空回りし外れないようになる。 しかし、空回り...