事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11A4D1873C63819C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者から「いつも２錠なのに１錠に減ったのかな」と問い合わせがあり発覚。夕食後のグラクティブが2錠で内服しなけれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1653BF4A2D88E095
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aの糖尿病治療薬が、患者Bの内服薬に準備されていた。配薬BOX内でも、患者Aの薬袋が、患者Bの配薬BOXに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7CB189CCF854A4B8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤で、翌日の朝与薬する担当患者の内服薬の確認を行っていたところ、朝にアクトス１錠のところ、2錠ついているのに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82CCCAED56115D77
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬を与薬しようとした際、2包あったが、1包は朝の薬で、2包目は夕の薬がついているのに気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB189841F2902A06
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
この事例は、経験の浅い医療従事者同士で注射作成中に、時間差で別の看護師がダブルチェックを行い、1回の投与量が違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAECF5821A3013012
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴取り揃えの場面で、看護師Aが薬剤を準備し看護師Bがラベルを発行し薬剤に貼付した。その際二つ用意してあった点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0A54D8DF89F1EC7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／29 20：00点滴を確認すると、点滴ボトルに「7／29 10：00‐10：00 42滴」と記載あり。点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8F0985EB95C92D1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
COVID‐19の治療薬である抗生剤の取り揃えの最中に複数スタッフが薬剤準備を行ったため、取り揃えが十分な確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD20E65995CCD0843
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬の準備中、A号室の１番ベッドの患者の薬箱の中にA号室の３番ベッドの患者の薬袋が入っているのに気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFC422B07B79F5133
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴取り揃えの場面で、看護師Aが薬剤を準備し看護師Bがラベルを発行し薬剤に貼付した。その際二つ用意してあった点...
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