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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FC1F958541B783F
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの脱気がされてなかった。ボンベが単体で置かれていた。脱気をし、収納した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2130EF965E8270A4
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
昼食後ベッドに臥床しようとするとセンサーコールのスイッチが入っていなかった。臥床後スイッチを入れ作動確認を行う...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29A1149E36B7C77F
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術室12部屋の内、3部屋は手動にて吸入麻酔薬の点検を行わなければならない。その点検方法として麻酔薬を全開にし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H361B6A86909E18B7
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中に医療機器であるソノサージ(止血や切る時に使用する)の先端を自身の後ろにあったモニターに接触させ、不潔の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36D4884179A94BE0
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中に医療機器であるソノサージ(止血や切る時に使用する)の先端を自身の後ろにあったモニターに接触させ、不潔の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38D636529C34C5CD
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者退室後、洗浄室委託業者から「1588用カメラヘッド、ライトガイドセット」のカウント用紙がないと報告を受けた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42206553A5454DFD
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの脱気忘れあり、脱気した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H450F49AEB1B22922
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
センサー使用患者のトイレ介助時に、いったんセンサーをOFFにしてしまった。トイレ介助後ONにすることを忘れ、他...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CD0D1306462A05D
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
自室で酸素をしている方。車椅子に置かれている酸素ボンベの圧が抜けてなかった。圧抜きをした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FF39F9047AB9E47
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤から準夜への引き継ぎ時に、テンプレートを用いて確認。日勤がカルテを読み上げ準夜が設定を確認する。準夜から深...