事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11A4D1873C63819C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者から「いつも２錠なのに１錠に減ったのかな」と問い合わせがあり発覚。夕食後のグラクティブが2錠で内服しなけれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1653BF4A2D88E095
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aの糖尿病治療薬が、患者Bの内服薬に準備されていた。配薬BOX内でも、患者Aの薬袋が、患者Bの配薬BOXに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18C7E59EA07C5294
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
喘息発作で入院中の患者に【アドレナリン注0.1％（1ml）×3Aを皮下注射】のオーダーが出ていることを同僚看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BDEEB82DE7C716E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間入院の患者で、夜間持参薬切り替えしたときに、切り替え時にエリスロシン400mg／日が200mg／日で処方さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24B318CE687497B7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20：00ラウンド時点滴滴下速度を確認。22：00ラウンド時にクリップが外れ、クレンメが全開になっていたのを発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H344DEE00DBD36060
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
●／6薬剤師は定時処方の調剤の監査においてフォシーガ錠10mgを7錠フォシーガ錠10mgを6錠と5mgを1錠誤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40BA1B3AC8F19DFA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
敗血症にてプレドニン点滴中の患者。「両鼠径部発赤あり」と主治医への連絡板に記入されており、リンデロンが処方とな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5939695406FFD118
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管支喘息発作に対してアドレナリン0.3mgの皮下注を使用を予定。0.1％製剤であり正しくは0.3mLのところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D57F1F5B9FBC169
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
禁忌を疑う薬剤による消毒
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6543266309CAAD97
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シロスタゾールOD錠100mgを調剤しなければならないところ、シロドシンOD錠4mgを誤って調剤してしまった。
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