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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29A1149E36B7C77F
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術室12部屋の内、3部屋は手動にて吸入麻酔薬の点検を行わなければならない。その点検方法として麻酔薬を全開にし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H361B6A86909E18B7
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中に医療機器であるソノサージ(止血や切る時に使用する)の先端を自身の後ろにあったモニターに接触させ、不潔の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36D4884179A94BE0
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中に医療機器であるソノサージ(止血や切る時に使用する)の先端を自身の後ろにあったモニターに接触させ、不潔の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38D636529C34C5CD
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者退室後、洗浄室委託業者から「1588用カメラヘッド、ライトガイドセット」のカウント用紙がないと報告を受けた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D57F1F5B9FBC169
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
禁忌を疑う薬剤による消毒
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE65085F6148ED778
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術室12部屋の内、3部屋は手動にて吸入麻酔薬の点検を行わなければならない。その点検方法として麻酔薬を全開にし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF1AE005CCE02C318
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管切開術の外回りを担当していた。患者入室時の病棟からの申し送りでは、フェントステープ1mgが貼付されているこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFE0824BF9DAC7D6C
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術終了後、洗浄委託業者から手術で使用したラパロ用送水吸引管の送水チューブ接続部プラスチック部が、4mm×6m...