事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1653BF4A2D88E095
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aの糖尿病治療薬が、患者Bの内服薬に準備されていた。配薬BOX内でも、患者Aの薬袋が、患者Bの配薬BOXに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18C7E59EA07C5294
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
喘息発作で入院中の患者に【アドレナリン注0.1％（1ml）×3Aを皮下注射】のオーダーが出ていることを同僚看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BDEEB82DE7C716E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間入院の患者で、夜間持参薬切り替えしたときに、切り替え時にエリスロシン400mg／日が200mg／日で処方さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42206553A5454DFD
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの脱気忘れあり、脱気した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5939695406FFD118
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管支喘息発作に対してアドレナリン0.3mgの皮下注を使用を予定。0.1％製剤であり正しくは0.3mLのところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7CB189CCF854A4B8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤で、翌日の朝与薬する担当患者の内服薬の確認を行っていたところ、朝にアクトス１錠のところ、2錠ついているのに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAECF5821A3013012
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴取り揃えの場面で、看護師Aが薬剤を準備し看護師Bがラベルを発行し薬剤に貼付した。その際二つ用意してあった点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2574050E6E8E511
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
喘息発作で入院中の患者に【アドレナリン注0.1％（1ml）×3Aを皮下注射】のオーダーが出ていることを同僚看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8F0985EB95C92D1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
COVID‐19の治療薬である抗生剤の取り揃えの最中に複数スタッフが薬剤準備を行ったため、取り揃えが十分な確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD20E65995CCD0843
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬の準備中、A号室の１番ベッドの患者の薬箱の中にA号室の３番ベッドの患者の薬袋が入っているのに気がついた。
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