事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36379F0CD16EDC9E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
エフピー2回朝・昼1錠ずつ内服予定であったが、与薬忘れており16:30に他看護師が気づき 遅れて与薬した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B65202955C3BDA7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服入力する際、本日OPの患者の内服が準備されていた。OP日は内服中止の指示が出いていた。投薬車の箱ごと総合へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H575B848616F8D24C
報告年:2022
事例の概要:その他
事例の内容
死亡診断書をコピーしてカルテに挟まなければならないところを、コピーを取るのを忘れてそのまま原本を患者家族にへ渡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7169042C6DE8D134
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
4/12夕から禁食となった患者。17時頃口頭で指示され食事オーダーの中止と、栄養課へ禁食となった旨TELした。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H89A680A7C9AF16F2
報告年:2022
事例の概要:その他
事例の内容
患者Aのカルテに患者Bの入院診療計画書が貼ってあった。 患者Aの入院診療計画書の上に患者Bのものが貼ってあった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD0F7828FB09DC71
報告年:2022
事例の概要:その他
事例の内容
配薬BOXに入っていたニトロペンの期限が3月いっぱいであった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD630193C78C7CD6F
報告年:2022
事例の概要:その他
事例の内容
左下肢ASOで入院中の患者。4回/日血糖測定を行い、ノボラピッドのスケールを実施中であった。11時血糖測定を行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE3F930003CFC4058
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
不眠のため、指示中のルネスタ1mg1錠内服予定。臨時伝票を先輩Nsが記入し、その後印鑑を押すため確認したら、同...