事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06820AC0DEF9A6A3
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸苦で救急搬送された患者様。A医師診察にてＮＰＰＶ装着指示あり。夜勤の当該看護師ともう１名の看護師の２人で呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A517888D1577D58
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血行動態モニターを使用している患者はICUでは心電図モニターに血行動態パラメーターを表示させることになっている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H391888B3849D7975
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
パルスオキシメータプローブ発光部による低温熱傷の可能性
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A9CFC6E63748C9E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸苦で救急搬送された患者様。医師診察にてＮＰＰＶ装着指示あり。夜勤の当該看護師ともう１名の看護師の２人で呼吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C097E53AA525EC2
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
僧帽弁形成術及び三尖弁形成術(MICS)に対する人工心肺管理のため、右の大腿静脈(FA)に脱血管を、右の大腿動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4510F0AD89F535A7
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
植皮手術に使用する電動ダーマトーム（採皮する器械）に刃をセットする際に、再滅菌してある刃を出してセットした。手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E6B2F7AE20249F1
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は、発生日の2日前に人工呼吸器の使用後点検を実施した。人工呼吸器には回路フィルタを装着する。回路フィルタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55034DD6E5F7D1B0
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6／23 18時のバイタルサイン測定をし、ベッドサイドの環境を整えていると、エアーマットの患者氏名が表示されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H663E6C10E2C8068C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血行動態モニターを使用している患者はICUでは心電図モニターに血行動態パラメーターを表示させることになっている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7923FE4FFFA87484
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／12 12時頃 人工呼吸器チェックを終えたCEから、人工呼吸器のフィルターが装着されていないと指摘あり。入...
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