事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
117件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H043354C98AC56AA6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬として４／１２調剤の一包化（計６種）と６／１調剤の一包化（計５種）を持ってこられていた。鑑別時、手帳は添...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0624B4F99ED9062E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＡＧ後ソルアセトＦを３本投与予定だったが、夜勤者が２本目終了時に抜針してしまった。後日点滴台に点滴が残ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0959EAE6DCD46C6F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理練習中。夕食後、朝のタケキャブ、シルニジピン、アロプリノールを自身で間違って内服しているのを発見。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B16F5A01D2BD2C6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／７夕からクエン酸第一鉄が処方開始となっており、同日輸血もされていた。「先生にもらった鉄剤飲まなくていいの？...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B531A929C7B9825
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／17 10時の点滴を実施しようとした際に、注射ラベルに流量の記載がないことを発見した。取り揃え者・混注者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B8B9EF1029E267F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7月15日22時に投与するはずであったYDソリタT1の500ml・ペニシリンGカリウム注100万単位12Vを投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D22389D8B110C70
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前中の脊椎手術中。鎮痛用にフェンタニル５ＡＰ＋生食４０ｍｌをＤＩＢ（１ｍｌ／ｈ）で準備するように主治医から指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DBC289D7BC84089
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時〜１８時の点滴をフォローの先輩に代わりに実施してもらい、その後観察をしに訪室したが滴下数の確認を怠り、１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H104AF68CA0FAF3BD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全で加療中の患者。夕から内服処方されていたが、アトルバスタチンとフォシーガは朝食後にも内服しており修正にな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10E364A33B3D4BCA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リハビリ前の血圧測定で２０３／１８２であり、医師からの指示では１８０以上でニフェジピン内服となっていた。患者は...
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