事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
96件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02DC8F2028D76B25
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
付き添いをしている母から、酸素の配管が逆に取り付けられていると報告あり。児は夜間にNPPVを酸素使用しながら装...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04C15A3F5A546354
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８：４２ 透析前点検を行っている（発見者）臨床工学技士よりＯＦＦ−ＨＤＦの補液ラインのプライミングがされていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05F4F926329E5795
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本来NHF装置は使用後に臨床工学技士によって、点検が施され、その後、回路や必要物品を設置し、使用できる状態にし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EC2E36F3D13AEAF
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤開始時のモニター設定確認の際に、収縮期血圧１５０ｍｍHg以下コントロール指示となっている患者のモニターアラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1037745716F44CD1
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左UKAの術後18日目の患者。CPMを使用していた。 4月16日の9時頃に患者にCPMを装着した。その際にタイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13EAE5FA17B7F41D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中（終了１時間半前頃）に血圧が低下してきた為、除水速度の設定を下げた。除水速度設定を変更した後に押さなくて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15546A686C49F73C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９時５７分 当事者が、ＥＣＧ検査のため心電図モニターを外し、一時退床。送信機の電源オフし、検査室へ。看護師１が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H182E9593985A5D52
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
徐脈のためVVI60設定のテンポラリーを前日から挿入している80代女性。 夜勤開始時にテンポラリー接続部外れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H199AE29B27AAA720
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯初めのラウンドと検温時、人工呼吸器の作動状況を確認した。その際、人工呼吸器にACアダプタがささっていなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B5F5084DECF26AD
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
骨折の手術を行っており、術者の指示は径1．8ｍｍ長さ18ｍｍのピンであった。18ｍｍのピンを手にとり、術者と助...
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