事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F8F10D9E7EB4D7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴を急速に投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020380A95B2E7F00
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
10−18時の投与予定のソルアセトD 500mlを急速投与してしまい16時頃滴下が終了している所を発見。VS測...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0424425C6C68D6EC
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬 カルテ記載の患者間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068BE3E344FB22B8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
70歳代の下咽頭癌、肝腫瘍破裂、お看取り方向で入院している男性。 6/7モルヒネ塩酸塩10mg・4ml+生食2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H085E6A39B1A71E57
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルアセト500mlを24時間かけて投与している患者。 17時頃の挨拶の訪室ではグロベニンが繋がっており残は4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08EC445431B7E103
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院当日、フォルテオを持って帰る際に保冷剤の使用ができていなかった。退院時の準備物に保冷バックは準備してあり、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08FD8D77C73DA5EE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食薬配薬時に、朝分の内服薬が内服カートに残っていることを発見した。朝食時薬と昼食時薬で同一薬剤はウルソ錠のみ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H091D5FADDA80A714
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
スルバシリン1.5g/生食100mlのオーダーであったが、4時の点滴がスルバシリン3gで作成・投与されていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H099AC31D01AA42D8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性心筋梗塞による急性心不全のため入院となった患者。酸素ASV5L投与していたが呼吸困難の訴えあり酸素化不良で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09BC1B5D88A6FCDC
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/23 22時投与予定の ゾビラックス点滴静注用250  400mg 、注射用水〈20mL〉 1 管 、YD...