事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F8F10D9E7EB4D7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴を急速に投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020380A95B2E7F00
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
10−18時の投与予定のソルアセトD 500mlを急速投与してしまい16時頃滴下が終了している所を発見。VS測...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02DC8F2028D76B25
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
付き添いをしている母から、酸素の配管が逆に取り付けられていると報告あり。児は夜間にNPPVを酸素使用しながら装...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0424425C6C68D6EC
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬 カルテ記載の患者間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C15A3F5A546354
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8:42 透析前点検を行っている(発見者)臨床工学技士よりOFF−HDFの補液ラインのプライミングがされていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05F4F926329E5795
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本来NHF装置は使用後に臨床工学技士によって、点検が施され、その後、回路や必要物品を設置し、使用できる状態にし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068BE3E344FB22B8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
70歳代の下咽頭癌、肝腫瘍破裂、お看取り方向で入院している男性。 6/7モルヒネ塩酸塩10mg・4ml+生食2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H085E6A39B1A71E57
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルアセト500mlを24時間かけて投与している患者。 17時頃の挨拶の訪室ではグロベニンが繋がっており残は4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08EC445431B7E103
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院当日、フォルテオを持って帰る際に保冷剤の使用ができていなかった。退院時の準備物に保冷バックは準備してあり、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08FD8D77C73DA5EE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食薬配薬時に、朝分の内服薬が内服カートに残っていることを発見した。朝食時薬と昼食時薬で同一薬剤はウルソ錠のみ...