事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00BE22C587BB69DE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
プリンペランシロップ10mL 1日1回 (嘔気時10mLを2−3回に分割して食前内服投与) 5日分の処方あり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0439DA733D4C912A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日よりセレコキシブ・レバミピド中止になっている患者の薬にセレコキシブ・レバミピドが付いていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H060A426B0203C437
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬患者の朝食後薬の内容をダブルチェックで確認していた所、持参薬の一包化にスピロノラクトン0.5錠が入ってない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09592AC9BFB25C2B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時の抗生剤を側管点滴にて投与していたが、プラネクタから接続が外れており薬液が漏れてしまった。体内へ入ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B8B9EF1029E267F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
7月15日22時に投与するはずであったYDソリタT1の500ml・ペニシリンGカリウム注100万単位12Vを投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BEBA6A7799F1CB7
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師が右大腿静脈の採取をおこなった。器械出し看護師がいなかったため詳細は不明であるが、グラフト採取の際、絹糸を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FC1F958541B783F
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの脱気がされてなかった。ボンベが単体で置かれていた。脱気をし、収納した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1653BF4A2D88E095
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aの糖尿病治療薬が、患者Bの内服薬に準備されていた。配薬BOX内でも、患者Aの薬袋が、患者Bの配薬BOXに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18005D6F1494F602
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤明けに患者スケジュールチェックをしていると、前日の準夜帯の22時に抗生剤投与指示が入っていることに気が付い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H182B0A5473ED86E4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支喘息既往のあるCOVID‐19感染症患者が喘息発作を起こしたとのことで来院。診察時は症状改善しており、隔...