事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
90件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00EC3745BDA6CF55
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯、日勤帯ではＣＶＰが１だった。準夜帯に入りＣＶＰの測定のため、０点を確認したところ、０点が前腋窩線より上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09BC1B5D88A6FCDC
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／23 22時投与予定の ゾビラックス点滴静注用250 400mg 、注射用水〈２０mL〉 1 管 、ＹＤ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC406E15DFD5785
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イーケプラ０．５瓶を生食５０ｍｌに混注する指示であったが、１瓶混注した。ダブルチェック時に間違いに気づき、患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C5A9683D008328B
報告年:
2022
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
夜勤でおむつ交換時に、おむつの中に使用済みのプラスチック手袋が入っているのを発見した。特に皮膚異常はなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D7591D53D973731
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下咽頭癌で入院中の患者 モルヒネ塩酸塩注射液10mg4ml＋大塚生食20ml投与していた。 6／8・6／9にモ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1015467E465D2577
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右大腿骨頚部骨折で入院。入院時より肺炎あり。外科医師の指示で、メプチン0．3ml、ビソルボン2ml、生食6．5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A1D6D315790AC27
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左上葉肺癌で８／１に右胸腔鏡下肺切除術を行う予定の患者。 糖尿病で当院の内分泌・代謝科で治療を受け、血糖測定４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E411C80ED74BA6C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時にアセリオ投与指示あり。リーダー看護師にて指示受けを行い、他看護師同士にてダブルチェックし、薬剤作成した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24016E8AD7D6FC95
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３／３に寝前のインスリン グラルギンＢＳミリオンペンを４単位投与の指示が開始となる。認証時に投与単位と患者名は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A11858C9A7A3901
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
双極性障害の患者。昼・夕にエビリファイＯＤ錠が処方されていたが、眠気強く、昼の内服は困難な状態であり、昼薬分を...
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