事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
148件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01D1DF8934B08B5D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜勤時、内服管理レベルＤの患者への夕食後薬を渡し忘れ、翌日の準夜時に他看護師により発見される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02656B5B2E3D84FC
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服レベルはＣ(2)でお薬カレンダーを使用中の患者。７／２準夜帯で夕食後薬の内服確認をするため訪室。訪室時、床...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02DC8F2028D76B25
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
付き添いをしている母から、酸素の配管が逆に取り付けられていると報告あり。児は夜間にNPPVを酸素使用しながら装...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0624B4F99ED9062E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＡＧ後ソルアセトＦを３本投与予定だったが、夜勤者が２本目終了時に抜針してしまった。後日点滴台に点滴が残ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H085E6A39B1A71E57
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルアセト500mlを24時間かけて投与している患者。 17時頃の挨拶の訪室ではグロベニンが繋がっており残は4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0959EAE6DCD46C6F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理練習中。夕食後、朝のタケキャブ、シルニジピン、アロプリノールを自身で間違って内服しているのを発見。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CF70F0873D47B9E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／30 10時 持続点滴：ソルデム3A1000ml＋シメチジン200mg・2ml＋ヘパリンNa注6000単位...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H104AF68CA0FAF3BD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全で加療中の患者。夕から内服処方されていたが、アトルバスタチンとフォシーガは朝食後にも内服しており修正にな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11A4D1873C63819C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者から「いつも２錠なのに１錠に減ったのかな」と問い合わせがあり発覚。夕食後のグラクティブが2錠で内服しなけれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13187567373A4F0D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院患者の残薬が配薬車に残っていた。別のスタッフが退院時に渡す書類、中止薬等そろえてくれていたので、配薬車まで...
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