事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
179件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01D84C7498486AB9
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科器械使用後の洗浄で、減圧沸騰洗浄器での洗浄後にケースから飛び出ていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020380A95B2E7F00
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０−１８時の投与予定のソルアセトＤ ５００ｍｌを急速投与してしまい１６時頃滴下が終了している所を発見。ＶＳ測...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020FE0D5C9A93D38
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎固定術後のロッド位置再調整の手術を当直看護師が引き継いだ。クロスリンクを一部抜去し新たに再設置し最終締結す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0265F43FDA5DFA11
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
W交換を初めてやる看護師が自分の受け持ち患者の見学・実施についており、1度目は自分が行い手技を見せ知識を伝えた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0424425C6C68D6EC
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬 カルテ記載の患者間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H043354C98AC56AA6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬として４／１２調剤の一包化（計６種）と６／１調剤の一包化（計５種）を持ってこられていた。鑑別時、手帳は添...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H083AB4645C9560F3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時からフェンタニル注０．５ｍｇ１０ｍｌ３Ａ ０．５ｍｌ／Ｈで持続皮下注射開始予定であった。新人が日勤受け持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0993CF52AA7CEB7A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／17から左内頚動脈閉塞で入院中の患者。入院前より心不全・afと診断され、6／16から当院循環器内科の処方薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09C05C6670D2B38A
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／17に左被殻出血にて鎮静挿管理されている患者。 本日私は当該患者の受け持ち看護師のペア看護師であり、16：...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09D92AE03606EC7F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯にて点滴チェックを行った際４０ｍＬ／ｈで投与するべき点滴を６０ｍＬ／ｈで区切り、８時から投与を開始した。...
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