事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015FDF1D48461C8E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの脱気ができていなかったため、脱気する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0428B8084A72729C
報告年:2022
事例の概要:検査
事例の内容
患者Aのステラに患者Bの尿培養の報告書を登録した。 4/12 看護師さんの指摘により発覚。 登録し直した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05F4F926329E5795
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本来NHF装置は使用後に臨床工学技士によって、点検が施され、その後、回路や必要物品を設置し、使用できる状態にし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07FE9092E659666E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫でダラキューロ投与の患者。ダラキューロの前投薬でカロナール、レスタミン、モンテルカスト、レナデック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08B005E816C2C680
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者はベビー担当であり、日齢8日目のベビーを受け持っていた。既に退院診察も終わり、朝の申し送りでも特記事項な...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08FD8D77C73DA5EE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食薬配薬時に、朝分の内服薬が内服カートに残っていることを発見した。朝食時薬と昼食時薬で同一薬剤はウルソ錠のみ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B1C315478B439C5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当患者の昼分の内服を終え、配薬ケースを戻す際、誤って隣のベッドの患者のところへ戻し、札も昼から夕へ1人で回し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DBC289D7BC84089
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時〜18時の点滴をフォローの先輩に代わりに実施してもらい、その後観察をしに訪室したが滴下数の確認を怠り、1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ED7D32E92B7A732
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
TCS開始前に右前腕に24Gルート確保し点滴をした。 検査開始時、検査台を上昇させて点滴架台を検査台の横に配置...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EF05FEC7F180798
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
上腕骨折の患者に対して観血的骨折整復術の器械だしを行っていた。Cワイヤーを使用して骨折部位の仮固定を行っていた...