事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F8F10D9E7EB4D7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴を急速に投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03CC162325A04663
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aが注射の取り揃えを行った際、ソリタT4のはずがソリタT1が準備されていた。混注をするため確認した際に気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05C1A7BAFB404A73
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工骨頭置換術の使用器械をコラスではなくアコレードを開けてしまっており、器械入室してから違うことに気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0624D543BBB8A65D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
偶数日の朝に持参のアザルフィジン、ケアラム内服中の患者。 当該日(奇数日)の朝に持参薬が無なくなったため、朝分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06FA13081F48E31F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ランソプラゾール30mg調剤のところランソプラゾール15mgを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H071F1B60F82EDE15
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術の薬剤準備の際に、ノルアドレナリンをNRFitシリンジで吸薬した。患者入室前に外回り看護師が、シリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H076F8987940CFCF8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aが注射の取り揃えを行った際、ソリタT4のはずがソリタT1が準備されていた。混注をするため確認した際に気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08EC445431B7E103
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院当日、フォルテオを持って帰る際に保冷剤の使用ができていなかった。退院時の準備物に保冷バックは準備してあり、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H090583001B34609C
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始し、開口する際にエースクラップ開口器を使用するため医師に渡そうとした。渡す際に、開口器のストッパーが効...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H091D5FADDA80A714
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
スルバシリン1.5g/生食100mlのオーダーであったが、4時の点滴がスルバシリン3gで作成・投与されていた。...