事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00F105C8FAD09B02
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
埋伏抜歯、顎骨腫瘍摘出術で全身麻酔手術受けた患者。知覚鈍麻に対して6/8‐プレドニゾロンが処方されていた。処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B2625302121B7D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
起床時に1回/週の間隔で内服しているアレンドロン錠が、内服予定日に処方されていないことを当日深夜帯にて発見し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CEFE4A2AA117DC
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症に対して、6/14にMFを施行し術後2日目の患者。ビーフリード輸液500mlを60ml/Hで投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H122C37D8976CED45
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/14日22時 睡眠導入剤の希望あり、ゾルピデム5mg1錠を持参。今は飲まないので、テーブルに置いて欲しいと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H143EB23D288DB4C5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/3 朝食後の内服を持参すると向かいの部屋で食事介助をしている看護助手からプレドニゾロン〈1mg〉錠1錠が床...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E999D928A9A7CDB
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月4日夕から内服本人管理となり、内服の残を確認し本人へ渡している。アムロジピン、アトルバスタチンは4月5日で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FEAE15F4D13E718
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
左手関節付近にサーフロー挿入中。トイレ歩行の際左手で点滴棒を把持していた。6時にラウンドの際に前腕部がぽってり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H208E6B710F425427
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後30分前のインスリンを看護師2人で確認する。薬剤名、単位を確認するが、期限の確認を怠ってしまった。翌日、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2269DEA88D7525B9
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師にて配薬、内服介助を要する(内服管理C3)患者で、3月19日の朝食前後の内服薬が余っていることに20日の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H259C7C60415198C5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/14の朝の血糖測定時、指示簿を確認すると昨日(6/13)の昼からスケール中止の指示の記載があり定期のインス...