事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H034D2A23E5F22D56
報告年:
2022
事例の概要:
検査
事例の内容
6／22 AM5時45分頃、患者Aの採血、全血2黒小とEDTA輸血関連5.5mlの採血を行なった。14時輸血部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05BC44320536A196
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は経管栄養前にグラルギン皮下注があった。事前に、ダブルチェックして準備していたが、経管栄養の準備が遅くなり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06820AC0DEF9A6A3
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸苦で救急搬送された患者様。A医師診察にてＮＰＰＶ装着指示あり。夜勤の当該看護師ともう１名の看護師の２人で呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BD197D219D1E5E0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服再開指示確認の未実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E395085D33A58B4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で朝食後の薬を確認していた。制吐目的に食前にプリンペラン10mgを側管から静注している患者で内服に移行と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H376BA9D10835FD84
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時に内服である塩化カリウムを準備しようとしたところ薬袋がざらついていた。すべての薬包がやぶれていないことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A9CFC6E63748C9E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸苦で救急搬送された患者様。医師診察にてＮＰＰＶ装着指示あり。夜勤の当該看護師ともう１名の看護師の２人で呼吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C9E81AD77FB10ED
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続高カロリー輸液を行っていた時に使用していた高血糖時のインスリン持続注射指示を終了していなかった。 高カロリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E442BFC36306FA4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リーダー看護師Aは患者Aと患者Bの8/5夕開始の至急処方の薬剤を8/5夕分と8/6朝分をセットしたが、ロング勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H617AF869D5ACB026
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4時のラウンド中にナースコールがあり訪室すると点滴が空になっているのを発見。 2時の時点で250mlラインに線...
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