事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE437AC2FE84270
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左大腿骨頚部骨折に対し緊急手術後夜間病床に22：10入室した患者。帰室後6時間後投与指示のあるヘパリンCaと、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12FF287352049096
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
体位交換のため患者の元を訪れた際、先輩看護師からソルデム３A500mlとソルデム３A1000mlが同時投与され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16AC117337061942
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上気道炎の患者に対し上記薬剤を処方しようとしたが、 薬剤部より処方量が体重に比しすくないのではとの連絡を 受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A52F57C1C6F0876
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
同室者の様子を見に訪室すると、「誰かきてー。」と声がした。声がする方にいくと、ベッドがら足を垂らしており、起き...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23604B1668597663
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ニカルジピン使用して降圧を図っていた患者。 6／14 3時頃に他看護師が準備したニカルジピンをダブルチェックし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H273A373B1FEBC189
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ニカルジピン使用して降圧を図っていた患者。 6／14 3時頃に他看護師が準備したニカルジピンをダブルチェックし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H327319B652E25F8B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム3A500ml、20ml／h投与指示あり昨日の10時‐本日10時までで投与中。00：00確認時は予定投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H373A1A831271075E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸筋膿瘍・椎間板炎で入院中の患者。 8／13夜勤帯で翌日朝分の内服を確認していると、酸化マグネシウムが1錠内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H447ACAB39B32B336
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳幹出血で入院中。血糖値が高く、代謝内科が介入中の患者。 7／5夕食時よりミグリトール錠50mg0.5錠内服開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4739BA9375CAF1A7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１：１５ ヘパリンをＣＶカテーテルより２ｍｌ／Ｈ投与開始した。看護師２名でダブルチェックを行った。２：３０ ...
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