事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
153件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01D1DF8934B08B5D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜勤時、内服管理レベルＤの患者への夕食後薬を渡し忘れ、翌日の準夜時に他看護師により発見される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02656B5B2E3D84FC
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服レベルはＣ(2)でお薬カレンダーを使用中の患者。７／２準夜帯で夕食後薬の内服確認をするため訪室。訪室時、床...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H060A426B0203C437
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬患者の朝食後薬の内容をダブルチェックで確認していた所、持参薬の一包化にスピロノラクトン0.5錠が入ってない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B005E816C2C680
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者はベビー担当であり、日齢8日目のベビーを受け持っていた。既に退院診察も終わり、朝の申し送りでも特記事項な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08EC445431B7E103
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院当日、フォルテオを持って帰る際に保冷剤の使用ができていなかった。退院時の準備物に保冷バックは準備してあり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0959EAE6DCD46C6F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理練習中。夕食後、朝のタケキャブ、シルニジピン、アロプリノールを自身で間違って内服しているのを発見。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0993CF52AA7CEB7A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／17から左内頚動脈閉塞で入院中の患者。入院前より心不全・afと診断され、6／16から当院循環器内科の処方薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09C05C6670D2B38A
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／17に左被殻出血にて鎮静挿管理されている患者。 本日私は当該患者の受け持ち看護師のペア看護師であり、16：...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09D92AE03606EC7F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯にて点滴チェックを行った際４０ｍＬ／ｈで投与するべき点滴を６０ｍＬ／ｈで区切り、８時から投与を開始した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B16F5A01D2BD2C6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／７夕からクエン酸第一鉄が処方開始となっており、同日輸血もされていた。「先生にもらった鉄剤飲まなくていいの？...
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