事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0063101BD41ADFB5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
10‐10時でテルモ生食500ml+ビタメジンを投与していた。13:30、14:00で滴下チェック行った際は時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015FDF1D48461C8E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの脱気ができていなかったため、脱気する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F8F10D9E7EB4D7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴を急速に投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0424425C6C68D6EC
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬 カルテ記載の患者間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0439DA733D4C912A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日よりセレコキシブ・レバミピド中止になっている患者の薬にセレコキシブ・レバミピドが付いていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05BC44320536A196
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は経管栄養前にグラルギン皮下注があった。事前に、ダブルチェックして準備していたが、経管栄養の準備が遅くなり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05C1A7BAFB404A73
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工骨頭置換術の使用器械をコラスではなくアコレードを開けてしまっており、器械入室してから違うことに気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05F4F926329E5795
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本来NHF装置は使用後に臨床工学技士によって、点検が施され、その後、回路や必要物品を設置し、使用できる状態にし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0624D543BBB8A65D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
偶数日の朝に持参のアザルフィジン、ケアラム内服中の患者。 当該日(奇数日)の朝に持参薬が無なくなったため、朝分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B87DF1DE874D93
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
取り揃えされている薬剤を混注しようと注射ラベルを読み取ると、準備されているものと内容が違うことに気づいた。注射...