事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
253件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01D84C7498486AB9
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科器械使用後の洗浄で、減圧沸騰洗浄器での洗浄後にケースから飛び出ていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020FE0D5C9A93D38
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎固定術後のロッド位置再調整の手術を当直看護師が引き継いだ。クロスリンクを一部抜去し新たに再設置し最終締結す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02DC8F2028D76B25
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
付き添いをしている母から、酸素の配管が逆に取り付けられていると報告あり。児は夜間にNPPVを酸素使用しながら装...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H034D2A23E5F22D56
報告年:
2022
事例の概要:
検査
事例の内容
6／22 AM5時45分頃、患者Aの採血、全血2黒小とEDTA輸血関連5.5mlの採血を行なった。14時輸血部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03F85E1B1F2DEAB7
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転入翌日、日勤帯の担当看護師がセントラルモニターに患者が入床していないことに気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H043354C98AC56AA6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬として４／１２調剤の一包化（計６種）と６／１調剤の一包化（計５種）を持ってこられていた。鑑別時、手帳は添...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0624B4F99ED9062E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＡＧ後ソルアセトＦを３本投与予定だったが、夜勤者が２本目終了時に抜針してしまった。後日点滴台に点滴が残ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H071F1B60F82EDE15
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術の薬剤準備の際に、ノルアドレナリンをＮＲＦｉｔシリンジで吸薬した。患者入室前に外回り看護師が、シリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H083AB4645C9560F3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時からフェンタニル注０．５ｍｇ１０ｍｌ３Ａ ０．５ｍｌ／Ｈで持続皮下注射開始予定であった。新人が日勤受け持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H091D5FADDA80A714
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スルバシリン1.5g／生食100mlのオーダーであったが、4時の点滴がスルバシリン3gで作成・投与されていた。...
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