事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
118件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00BE22C587BB69DE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プリンペランシロップ１０ｍＬ １日１回 （嘔気時１０ｍＬを２−３回に分割して食前内服投与） ５日分の処方あり。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E80340664EEB5D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬局にて薬剤師が生理食塩水にヘパリンの混注の所5％ 糖液で準備しており、調剤する際も看護師気づかずそのまま混注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00EC3745BDA6CF55
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯、日勤帯ではＣＶＰが１だった。準夜帯に入りＣＶＰの測定のため、０点を確認したところ、０点が前腋窩線より上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03CC162325A04663
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Aが注射の取り揃えを行った際、ソリタT4のはずがソリタT1が準備されていた。混注をするため確認した際に気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H076F8987940CFCF8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Aが注射の取り揃えを行った際、ソリタT4のはずがソリタT1が準備されていた。混注をするため確認した際に気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09FCFC1E98AA4C17
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入室時はCMV（従量式）であったが、23：00頃にGAIA上はPCーBIPAPアシストに変更の指示が出ている。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B531A929C7B9825
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／17 10時の点滴を実施しようとした際に、注射ラベルに流量の記載がないことを発見した。取り揃え者・混注者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C2979C709016EB5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10：45頃、酸化マグネシウム毎食後のオーダーが入っている事を確認した。 11：30頃調剤済みとなった為、助手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FC1F958541B783F
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの脱気がされてなかった。ボンベが単体で置かれていた。脱気をし、収納した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1066A06AAD66411F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は腎不全で入院中の患者を受け持っていた。患者の点滴オーダーが前日am11時頃に内容が変更されていた（ソリ...
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