事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32856E52FACC0833
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析患者の針刺し後、脱血不良で機械が陰圧になり凝固してしまうことが起きた。その際介助に入っていた看護師がポンプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3663C6036A26A76D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の透析回路組み立て時セットがあまくきちんと回路がはまっていなかった。またカプラーのセッティングがきちんとで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D396E250E99C3F7
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前の回路組み立て時に静脈側チャンバー上と補液ラインをつなげずプライミングしてしまい、患者に接続し透析開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H415FDBFAC215F87B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０：２８ 当事者が巡回確認をしていた所、透析回路の静脈圧ラインフィルターにまで血液が達している事を発見した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48BA5729A27D9BA5
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了後体重測定したところ９００ｇの体重誤差が生じた。確認したところ除水量が完了する前に返血した記録になって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AE169401640CFA4
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
違うサイズのダイアライザーを使用して血液透析施行した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54B54869935A8F02
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定条件間違い：抗凝固剤のワンショット
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5628640D2C0D3D37
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定変更の未実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E54A866F95CCE2B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析治療中に透析監視装置から透析液漏れが発生したため、治療を中断して他の透析監視装置に移動して頂き治療を継続し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6946645C8DDFCBEC
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４時間血液透析の外来患者で、透析終了３０分前にキドミン２００ｍＬを４００ｍＬ／ｈで投与の指示があった。受け持ち...
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