事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19FDD5E515115F64
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１／２７ ７：３０早出業務で透析準備でコンソールに回路を組む際、ダイアライザーが透析条件指示簿を確認しながらダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B0D522BE754D6AB
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4時間HDをSN（シングルニードル、針１本透析）で施行中、2時間40分の時にSN切替時間警報が鳴り、静脈チャン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EFDFCF8437C6AC3
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析施行中の自己抜針
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24320C9F3F40ED19
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カテーテルを使用した透析患者様への、透析終了時のカテーテル閉塞予防のカテーテルへの充填用のヘパリン（5000単...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D6D3A545C989409
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5月20日の透析終了後、日勤残業者がDABの洗浄を入れる際、通常「自動運転開始」を選択するが誤って操作し「プリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H322C93CBBC3BA349
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ａ剤溶解装置にてＡ剤が溶解槽の投入口で固まり溶解槽に落ちることで濃度異常がおき透析液供給装置が４分間停止した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H433C5541C9706C5E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者が穿刺時に穿刺しやすいよう患者の手を押さえていた。穿刺後、穿刺介助者と穿刺部のテープ固定し、透析開始操作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5152CD33DA47D359
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＩＮＲの採血結果でワーファリン３日間休薬後、再開の指示が出ていた。医師の回診ワークシートには記載されていたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B83A0D59F26E03F
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟から在宅ＢｉＰＡＰ着しながら透析室へ入室。当事者と病棟看護師と呼吸器設定と酸素１１Ｌの確認を実施。１０：４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F8BD34806BC8E6A
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
BV計plusの校正は毎朝自動で行われているが、当該機器はBV計plusの蓋が開いていたため校正ができていなか...
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