事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A12871FA99A877C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本患児はＧＣＵ２ベッドから１５ベッドへリーダー看護師によってカルテ上転床した。しかし、自分が誤って患児とモニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ABC4977CAE400CA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日処方されたレスピア静注・経口液を薬局へ取りに行き、処方内容確認すると6日分の処方であったが1バイアルのみし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1379176BF9BE7FB6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【シリンジの交換間違え】 先天性横隔膜ヘルニア、胃食道逆流症術後の患児は、左下肢からＡライン（生食５０ｍｌ、ヘ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15D1046A75E1B74B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で双胎がベッド移動していたが、セントラルモニターを移動させておらず、準夜帯にセントラルモニター上で双胎が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A93F213EC5BCF8A
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
〇月9日からも高Fi O2アラームが数回あり。〇月10日、再度アラームが鳴り、MEに報告し酸素キャブレーション...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21D73E9A918EDF6D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
横隔膜縫縮術終了後、挿管管理でＮＩＣＵに帰室。 帰室後人工呼吸器に繋げ、しばらくしたところ呼吸器の故障により突...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BFCB9C5917F2ED1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時分の内服薬の準備中、塩化ナトリウムの残数が合わず５時分の内服忘れを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4292902169248F61
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オノアクト点滴静注用150mgの指示があり、本来オノアクト点滴静注用150mgを準備するところ、50mgで準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4948F15498593A14
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早産低出生体重児で入院中の0歳女児。PIルートダブルルーメンで挿入されている。 当事者の受け持ち当日はルート交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E8B6C5C3A6FDF6A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
電子カルテには抗生剤継続と記載したが、部門システム（ＡＣＹＳＣ）で抗生剤指示の継続を忘れてしまった。
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