事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FC560A43140612
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬 ニカルジピンの持続投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0132F2A119855E4A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
小脳出血に対し、血腫除去術施行後ICU入室12日目。エレンタールを持続投与中であり交換時に内服投与するようにリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H055DC0473CBF3B40
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
くも膜下出血でクリッピング術後当日、鎮静挿管管理中の患者。 夜勤開始時、人工呼吸器チェック表に沿ってチェックを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05D1C1B635E5964A
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頚椎損傷により、気管切開術施行し、マドロスで酸素投与している患者。 気管内に肉芽が形成されており、吸引チューブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06520B13C03CA9E5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06645A4B0663C165
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
DOB0.5ml/Hで投与中、10時更新のためシリンジ交換行った。3時間後に閉塞のアラームがなり他の看護師が訪...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06BD25E7CB622BD9
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を点検後を充電するが、始業前確認時に電源供給されていない機器を発見した。 電源を確保し充電を行った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08B5CD52B4D8AB20
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4/17夜勤開始時に患者の部屋を訪室すると、部屋の片隅に除細動器が待機されていたが、そこに接続されているAED...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H092564C822BF9A59
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒューマログペンタイプを使用する予定だった患者に、ヒューマログバイアルを投与してしまった事例。18時にSSIの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09F90C638F1C9F24
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
現在投与指示がある貼付薬はノルスパンテープ5mg(1週間貼付中)、フランドルテープ40mg。指示簿に12/19...