事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
227件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0315FD60988B1734
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎前方後方同時固定術を器械出し看護師として担当していた。15時から16時まで休憩のため交代看護師が手術を介助...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04C806C269E0F6CD
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術を終了しドレープを除去しようとした際に、ドレープに固定されたままの光源ケーブルをクーパーで損傷してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04E719DE735689EB
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
バイポーラはガス滅菌であることを理解していたにもかかわらず、他の滅菌物と一緒にオートクレーブにいれて滅菌してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0515D3633CA167D8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
耳鼻科の手術で使用した血液製剤の箱を捨ててしまい、ロットシールを記録用紙に貼らなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H072C6A0189E3793C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術となった。準備の段階でいつも置いてある場所に長期貸し出しのインプラントがなかった。探すと、業者が機材を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0908C5AF6E789647
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔器の酸素投与調節の誤認
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H094F81436E091657
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
６０歳代女性、右乳腺悪性手術の器械出しとして手術に入っていた。 皮下縫合時、５‐０PDSを持針器に付けて渡す際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A16A12A39FA31C4
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下行大動脈置換術の外回りを担当していた。事前に医師より使用予定の人工血管の指示を受け、準備していた。医師に箱を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A530C4CA70318B4
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右上腕骨通顆骨折の手術の際に、内側のplateを固定するscrewを使用する際に不適切な長さを選択し、抜去して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A6663632370DD74
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外科手術で患者の体位変換をおこなった際にベッドが動き、ベッドにロックがかかっていないことが発覚した。
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