事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00843EEDB1C8080E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院してきた患者の点眼指示を間違って他の患者の経過指示に入力してしまっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C03B245501C489
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
前日まで経管栄養朝夕、昼のみムース食の摂取量に応じて栄養注入(白湯はフラッシュ程度)を決定していた。当日から昼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0166FFE1C3D52DBD
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸K術後の患者。同室者が1日配薬中であり、処方箋を確認しているうちに、該当患者も1日配薬であると思い込み、1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E3CD5EF12ECAA5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の与薬をしようとした際に、朝食分がされていないことを発見。夜勤者に伝えると、夜勤帯でBチームからCチーム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03316BF6BE704E6C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
敗血症ショックの患者にノルアドレナリンを5mL/Hで投与していた。ノルアドレナリン更新時、生理食塩水36mLと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H034619659B9F932E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベのバルブ開放
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0373F82F82D3CC23
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者を夜勤で受け持っており、1月14日1時半頃に朝分の内服薬を確認すると、1月14日朝から「ヨウ化カリウム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H039C6B060B3F2454
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
尿瘻結石、腎盂腎炎の加療後リハビリ目的で入院中の患者。本日他院受診のため、早めに昼食を摂ってもらっていた。外出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E12185619ED3B6
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
右卵巣腫瘍で2/7腹腔鏡下付属器摘出術を施行した患者への注射剤の取り揃えミス。 22時のソルデム3A注1000...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05ED9B8C8FC169EE
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜帯で救急カート確認中、アンビューバックがないことに気がつく。詰め所内の台に置かれており、使用後の物だった。...