事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H072C6A0189E3793C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術となった。準備の段階でいつも置いてある場所に長期貸し出しのインプラントがなかった。探すと、業者が機材を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A39A238439D20C6
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は左乳房切除術＋センチネルリンパ節生検の外回り看護師をしていた。麻酔導入後、医師からネオプローブ先端にコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EE39C7461A5A373
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左下腿ガス壊疽で入院中の患者で、エアマット使用中であった。５／１６に分層植皮術が行われた。当事者（１）は術当日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31BF27AD3DF3606A
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
LK、転移性脳腫瘍のため下肢麻痺がある患者。ネクサスＲ使用中。 夜勤開始時のあいさつに伺った際、ネクサスＲの電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35272BA597E061DC
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外科緊急手術のためフジタイリゲーションサクション吸引管をセッティングする際に、吸引管の中にあるはずのバネがな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H415CB66C7649B65E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インスピロンマスクの接続不良により指示流量が流れていなかった可能性がある。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H468630E404480F50
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯で新生児治療室に新生児低血糖症で入室した児のベッドサイドモニターの数値を見てＳｐＯ２値が低く深夜帯１時１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A7F70146906D1FA
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯、本日日勤午前から心電図モニター装着指示がある患者のモニターが装着されていなかったところを発見する。すぐ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EAC2D0792EA6F53
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3．1病棟にて嚥下機能低下が認められる患者に対し、経鼻的に嚥下内視鏡検査を行った。検査終了後、私がファイバーの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5731026A9BE658A5
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10:30ごろNPPVのチェックにて、酸素流量計の流量（1L）と確認用チェック表の流量（1L）とカルテ記載の流...
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