事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094F81436E091657
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
60歳代女性、右乳腺悪性手術の器械出しとして手術に入っていた。 皮下縫合時、5‐0PDSを持針器に付けて渡す際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E418F6982FDE764
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
シリンジポンプ使用時にロック付きシリンジを使用していなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20286F8B5E9008D3
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
点滴の追加時、患者にオーダーされていた硬膜外持続注射のアナペインを追加するため楽々フューザーのボトルを外し、看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H302BBFF10BE7B806
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
診療前のダブルチェックの際に、誤飲防止用のループ付与を外注依頼していた患者の技工物(右上3番のミロコア)にルー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3142F9C7E5B8D874
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
加圧パックの減圧
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31C9B6FED0D86583
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4月27日11時ごろに当該患者のCT検査のためベンチパックを準備した。 出棟に伴い主治医によって人工呼吸器から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C09B002CD55EA67
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左中指完全切断に対して、再接着術を施行していた。 10−0ナイロンで血管を吻合し、縫合糸を戻したつもりでいたが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H87BB595AD762E756
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
先天性肺嚢胞性疾患で気管切開し、人工呼吸器管理中の患者。3時頃に人工呼吸器の加湿用の蒸留水がなくなったため交換...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8CA8186ADA1F37C7
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹部大動脈瘤に対してステント留置後に冠動脈2枝吻合していた。最後に冠動脈補強の為7−0プローリン(両端針)2パ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H951B3A6DD3C5FC49
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
LSCでフレキシブルカメラを使用した。使用前に点検を行いリークが無いことを確認した。 術中、子宮を牽引すために...